Pour toute demande d’adhésion, veuillez imprimer et remplir ce formulaire. Merci de signer et de renvoyer à l’adresse indiquée.
NOM:_____________________________
Prénom:___________________________

Adresse:____________________________________________________________
Code Postal:________________ Ville:_____________________________________

Tél. domicile:________________________ Portable:_________________________
e-mail:______________________________________________________________

Date de naissance:_____________ Lieu de naissance:_______________________

Nationalité:________________________________

Diplômes et références:________________________________________________
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Disciplines pour lesquelles vous postulez:
O Instrumentiste                   O Chanteur               O Compositeur
O Chef d’orchestre               O Professeur de ________________________________
O Autre (précisez):____________________________________________________

Votre statut professionnel:
O Statut Privé                        O Intermittent
O Fonctionnaire                     Cadre d’emploi:_________________________________
O Contractuel / Vacataire   Cadre d’emploi:_________________________________
O Autre                                    Précisez:______________________________________

Nom et adresse de l’établissement ou institution où vous exercez vos fonctions:
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________

Je soussigné,                                                  postulant à l’Ordre National des Musiciens,
certifie sur l’honneur l’exactitude des renseignements mentionnés ci-dessus.

               Fait à                                          le         /         /
                                                                Signature

à renvoyer à: Ordre des Musiciens – BP 30413 – 66334 Cabestany Cedex